מסכות או לא להיות

משרד הבריאות פירסם בחילת מרץ ש"המסכות לא יעילות בפני הקורונה". בכירים במשרדי הבריאות והפנים העבירו תדריך בנושא בהלת הקורונה; "אין שום עדות לכך שישנה תועלת כלשהי בחבישת מסכה", הבהיר נציג משרד הבריאות. לאחר מכן השתנתה עמדת משרד הבריאות, ועכשיו קיימת חובת עטיית מסכות במרחב הציבורי, כשהקנס על מי שלא מציית הוא 500 ש"ח.

אירגון הבריאות העולמי פירסם בחודש מרץ הודעה ש"מסכות לא מגנות על אנשים בריאים" וש"אין ראיות קליניות שלבישת מסכות בקהילה מגנה מפני זיהומים נשימתיים". בינתיים עדכן WHO את המלצתו, ועכשיו הוא ממליץ על חבישת מסכות בד רק במקומות צפופים שאי אפשר לשמור על מרחק של 1 מ' בין האנשים, ולגבי מסכות המנתחים (הכחולות/ירוקות) הן מומלצות רק במגעים עם חולים או חשודים (הסרטון המצורף מ-12.6.2020).

נברתי מעט במאמרים מדעיים, ואני מביא לכם מחקרים שונים שמאתגרים את הדעה הרווחת ש"כדאי לחבוש מסכות במרחב הציבורי". פירסמתי כאן לפני כחודשיים סקירת מאמרים בנושא, שנכתבה ע"י מחבר האתר Sci-Book, אבל הרגשתי שזה לא מספיק. אמנם כרגע יש חוק לחבישת מסיכות בציבור (אם-כי לא ברורה חוקיותו מול חוק יסוד: כבוד האדם וחירותו) אבל כדאי גם לדעת שיש דעות אחרות בנושא שאינן מוצגות בתקשורת, ובוודאי לא בתעמולה הממסדית (אם-כי פה ושם תמצאו גם בתקשורת דעות חלוקות).

עשו לכם בעצמכם את החשבון, למדו גם מכאן וגם מכאן, והחליטו בעצמכם!!

---

חבישת מסיכות במרחב הציבורי מושכת עניין ציבורי רב בזמן האחרון, וזאת משום שגם בישראל וגם במקומות נוספים בעולם, יצאו תקנות המחייבות חבישת מסיכות מחוץ לבית, ובישראל הגדילו לעשות ומטילים גם קנסות לאלו שאינם עומדים בתקנות אלו – בתחילה הקנס עמד על 200 ₪, ואחר-כך עודכן ל-500 ₪. זאת ועוד, המדינה מטילה את האחריות לחבישת המסכות בתוך מרחבים סגורים על בעל המקום, וקונסת אותו ב-5,000 ₪ אם יימצא מישהו שלא חבש מסכה בהתאם לתקנות. גם באנגליה הוצאו תקנות לחבישת מסיכות בתחבורה ציבורית בלבד, ומתאריך 15.6 גם יוטל קנס בסך 100 לי"ש למפירים הוראה זו.

במאמר מעניין שפירסם עידו באום ב"הארץ" 21.4.2020, הוא מצטט את ד"ר אורי אהרונסון, מומחה למשפט חוקתי־ציבורי ומרצה בכיר בפקולטה למשפטים של אוניברסיטת בר־אילן, "אשר מעריך כי לאחר משבר הקורונה תועלה יוזמה של חנינה על הסנקציות שנבעו ממשבר הקורונה. לדבריו, נוצר במשבר צירוף של שתי מערכות נסיבות חריגות. האחת היא אכיפה מחמירה כלפי התנהגויות שהן בעיקרן לא פסולות מוסרית — אלא נובעות מהצורך הטבעי של אנשים לקיים שגרת חיים, אבל יוצרות סיכון סטטיסטי ברמה לא ידועה. השנייה היא מה שאהרונסון מכנה "מערכת לא יציבה, לא בהירה, ומשתנה בלי הפסקה של הכללים".

יש מדינות שהפעילו תקנות המחייבות חבישת מסיכות בתחבורה הציבורית, לדוגמא אנגליה, וזאת למרות שבמקומות רבים הבהירו רשויות הבריאות שעבור רוב הציבור וירוס הקורונה איננו מסוכן.

מסכות הפנים הופיעו לראשונה בשנת 1897 במטרה למנוע הדבקה של שחפת[1]. במאמר מפורט על ההיסטוריה של חבישת מסכות לשימושים רפואיים, אשר פורסם בחודש יוני 2020, מסיקים המחברים: "במהלך מגיפת קוביד-19, נראה שהשימוש במסכות פנים מתקבל כפרוצדורה חובקת עולם, וזאת למרות שהדיון המדעי בנושא עדיין נמשך. נדרשים מחקרים עתידיים על היעילות ועל הנצילות של לבישת מסכות פנים לזמן ארוך במקומות שמחוץ לבתי החולים, וזאת כדי לקבל תובנות מפורטות יותר בנושא[2]. בעת מגיפת השפעת של 1919, מסכות אלו כבר היו זמינות והופצו לאוכלוסייה, אך הן לא השפיעו על מהלך המגיפה. באותה התקופה טרם היה ידוע כי נגיף השפעת הוא עד כדי כך קטן-מימדים שמסוגל לחדור דרך מסיכה כירורגית[3].

מסכות מסוג N95 מסוגלות לעצור (95%) מחלקיקים קטנים מ-0.3 מיקרון, וזאת בתנאי שהם מונחות היטב על הפנים. גודל וירוס הקורונה הוא בסביבות 0.1 מיקרון.

יש יצרנים שכותבים על קופסת המסכות שאלו לא מספקות שום הגנה בפני קוביד-19,

בנייר עמדה זמני שהוציא אירגון הבריאות העולמי WHO, ואשר עודכן בתאריך 5.6.2020 (הגרסה הקודמת פורסמה ב-6.4.2020) נאמר ש"כרגע, אין שום עדות ישירה (ממחקרים על קוביד-19 בקרב אנשים בריאים בקהילה) בנוגע ליעילות של שימוש גורף במסכות בקרב אנשים בריאים בקהילה, כדי למנוע זיהומים של נגיפי-מחלות נשימה, כולל קוביד-19"[4].

עם זאת, אירגון הבריאות העולמי WHO מימן מחקר שפורסם ב-1.6.2020 ב"לנסט", אשר ממליץ אמנם על חבישת מסיכות במרחב הציבורי, אולם סקירת המאמרים שלו כללה 44 מחקרי תצפית מ-16 מדינות ולא כללה ולו מחקר אחד שהנו מבוקר ואקראי. מתוצאות המחקרים הנ"ל עולה שהעברת הנגיף נמוכה יותר במרחק 1 מ' או יותר (מובהקות בינונית) והשימוש במסכות, בעיקר מסוג N95, הביא להפחתה גדולה בסיכון לזיהום, אבל התוצאות היו במובהקות נמוכה. החוקרים ממליצים על עריכת מחקרים אקראיים איתנים, כדי לבחון את העדויות ליעילות חבישת המסכות, אבל לדבריהם המחקרים הנוכחיים מספקים הצדקה זמנית להמלצה להשתמש בהם. החוקרים מציינים שבזמן פירסום המאמר, עדיין לא ידוע אם הנגיף יכול להתפזר דרך תרסיסים (aerosols) מטיפות-נשימתיות, וזאת לאור העובדה שהנגיף נמצא בדגימות אוויר בכמה מחקרים, אך לא במחקרים אחרים, אולם לא ברור ממחקרים אלו עד כמה עלולים חלקי ה-RNA שנמצאו לגרום למחלה[5]. גם "מיו קליניק" הוציא בסוף מאי המלצה לחבוש מסכות במרחב הציבורי, אולם לא גיבה את המלצתו במחקרים מדעיים. עם זאת, ע"פ המלצתו, השימוש במסכה מחוייב בכללים שונים כדי למנוע זיהום, וכן אינו מחליף ריחוק חברתי.

מחקר שפורסם ב-22.5.2020 הוציא המלצה "פושרת" לשימוש במסכות, באומרו שלמרות שאין עדויות ישירות ליעילותן של המסיכות, העדויות שהן מפחיתות הדבקה של נגיף הסארס-קוביד-10, וכן מפחיתות זיהום האוויר ומשטחים[6]. יש לציין שכל הכותבים של המאמר ציינו ניגוד עניינים בכך שקיבלו כסף מחברות תרופות שונות[7].

במאמר סקירה של ד"ר דניס רנקורט, בחן החוקר מחקרים מדעיים רלבנטיים למדיניות שנוקטות מדינות לגבי מגיפת הקורונה, והגיע למסקנה ש"מסכות ונשמיות (95 N לא עובדות". יותר מכך, החוקר לא מצא ולו מחקר RCT (מחקר קליני אקראי) אחד שמוכיח שיש תועלת בלבישת מסיכות במרחב הציבורי או במרחב הביתי. וגם אם היה, בשל ההנחה שההעברה של הנגיף נעשית ע"י טיפות, הרי שהנשמיות אמורות היו להיות יעילות יותר ממסיכות כירורגיות, אך מסקירת המחקרים (להלן) אין שום הוכחה שכך הדבר[8].

כנראה בשל העדר מחקר מדעי מבוסס שיתמוך בחבישת מסכות, השיח בנושא בתקשורת לא מתבסס על עדויות מדעיות אלא כולל סיבות נוספות, כגון "סיבות מוסריות" וכד' (טקטיקה נפוצה כאשר אין סיבה מבוססת-עובדות), למשל במאמר שפורסם בגרדיאן שמציין בכותרתו: "איננו יכולים להיות בטוחים ב-100% שמסכות פנים עובדות, אבל זה לא צריך להפריע לנו מללבוש אותן"[9]. כותבת המאמר מציינת ש"הדיון אמור להיות בערכים כמו גם בעובדות", ומביאה טיעונים מדוע אי אפשר לערוך מחקרים אקראיים כדי לענות על השאלה "האם המסכות יעילות, ולמי (למי שלובש אותן או לאלו שמסביבו)".

עם זאת, כדאי בכל-זאת להתרכז במה שלמחקר המדעי יש להציע בנוגע לחבישת מסיכות ולמניעת הדבקה של נגיף הסארס-קוביד19 בפרט, או בהדבקה של נגיפים בכלל (משום שרוב המחקרים קודמים למגיפת הקורונה הנוכחית).

סקירה של ספרות מדעית שפורסמה ב-11.6.2020 ע"י החוקר הקנדי ד"ר דניס ראנקורט (https://bit.ly/3eOgWF5). ע"פ סקירה של מחקרים אקראיים RCT (randomized controlled trial) שפורסמו ב-11 השנים האחרונות.

כך למשל, מחקר שנערך ביפן ופורסם בשנת 2009 הסיק שחבישת מסיכות ע"י צוותים רפואיים לא הביאה תועלת במובנים של תסמיני הצטננות או הידבקות בהצטננות. לעומת זאת, אלו שהשתמשו במסיכות מסוג N95 סבלו יותר מכאבי ראש.

קאולינג וחבריו פרסמו ב-2011 סקירה סיסטמטית של מחקרים (מסוגים שונים) על "מסיכות פנים למניעת הדבקה בנגיף השפעת", והסיקו שאף אחד מהמחקרים שנסקרו לא הראה תועלת מחבישת מסיכות, הן בקרב צוותים רפואיים והן בקרב חברי הקהילה בבתים הפרטיים.

מאמר בכתב העת לרפואה NEJM (New England Journal of Medicine) ממאי 2020 הגיע אף הוא למסקנה שמסיכות מספקות הגנה מועטה אם בכלל בחיי היומיום. החוקרים מסיקים שבמקרים רבים, הרצון שכולם ילבשו מסכה נובעת מתגובה רפלקסיבית לחרדה כתוצאה מהמגיפה[10].

סקירת מחקרים שפורסמה במאי 2020 ע"י חוקרים מהונג-קונג, בחנה 14 מחקרים אקראיים מבוקרים שבחנו את היעילות של נקיטת אמצעים למניעת העברה של נגיף השפעת בקהילה, אולם למרות שמחקרים מכניים תומכים בהשפעה האפשרית של היגיינת ידיים או מסיכות פנים, לא נמצאו במחקרים השפעה כזו[11].

מחקר שנערך ביפן ופורסם ב-2009 מצא ששימוש במסכות ע"י צוותים רפואיים לא הביא לתועלת בנוגע להצטננויות. עם זאת, חבישת מסכות גרמה לכאבי ראש.

במחקר שנערך בסעודיה נמצא שלנשים שלבשו ניקאב היו מדדי תפקוד ריאות (כגון קיבולת ריאה חיונית, איוורור מרבי של הריאות וזרימת נשימה מאומצת) נמוכים יותר. הירידה של מדדים אלו הייתה ביחס ישיר לכמות השעות בהן הנשים לבשו את הניקאב. חוסר נוחות נשימתי בקיץ היא תלונה שכיחה בקרב נשים שלובשות ניקאב. בהסתמך על תוצאות מחקרים נוספים, מאמינים המחברים כי מדדי תפקודי ריאה הירודים נגרמים לא רק על ידי מחסום האוויר שנוצר על ידי הניקאב, אלא גם בעקבות עליית טמפרטורת העור, הטמפרטורה מתחת לניקאב ולחות. יתכן גם שחלק מהפחמן הדו-חמצני המופרש בנשימה נשאר בתוך הניקאב, מה שמוביל למחסור בחמצן ולעלייה בדופק. החוקרים טוענים כי לבישת ניקאב עשויה להיות אחת הסיבות לשכיחות גבוהה יותר של פיברומיאלגיה וסריקובראביאלגיה (תסמונת כאב בצוואר ובכתפיים) בקרב נשים סעודיות. בקרב צוותים רפואיים "עטיית" מסכות לזמנים ממושכים קשורה במתח נפשי קשה.

סקירת מחקרים שפורסמה בדצמבר 2011 על השימוש בנשמיות ומסכות למניעת הדבקה של שפעת, ומתוך 17 מחקרים שהתאימו לקריטריונים של החוקרים, אף אחד מהמחקרים לא ביסס בצורה פסקנית את הקשר שבין השימוש במסכות והגנה בפני הדבקה בשפעת. עם זאת, שילוב המסכות ביחד עם אמצעים נוספים, כמו נטילת ידיים, ובתנאי שהשימוש במסכה יהיה נכון[12].

מחקר נוסף שפורסם ב-2010 ונערך בצרפת בדק את יעילותן של מסכות פנים בתקופה של שפעת עונתית, ולא מצא הבדלים מובהקים בשכיחות מחלות דמויות שפעת, בין אלו שחבשו מסכות לבין אלו שלא.

בסקירה שפורסמה ב-2010 בנוגע לשימוש במסכות פנים למניעת הידבקות בשפעת החזירים ((H1N1, נמצא שיש כמה עדויות התומכות בשימוש במסכה ע"י אנשים חולים כדי למנוע הדבקה, אך יש פחות עדויות התומכות בשימוש במסכה כדי למנוע הידבקות. גם סקירה מסוג "מטה-אנליזה" יפנית שפורסמה בשנת 2014 הגיעה למסקנה כי המסכה אינה יעילה נגד שפעת[13]. גם סקירה שיטתית שפורסמה באפריל 2020 מצאה שאין ראיות להגנה של המסכות בפני זיהום ראשוני ממפגש אקראי עם חברים בקהילה, וראיות אינן משכנעות לשימוש נרחב במסכות כאמצעי הגנה נגד [14]COVID-19.

סקירת מחקרים שפורסמה ב-2016 בחנה את היעילות של מסיכות N95 מול מסיכות כירורגיות, בהגנה על בריאותם של עובדים בפני זיהומים חמורים בדרכי הנשימה. מסיכום המחקרים הקליניים לא נמצא הבדל בהגנה של מסיכות N95 מול מסיכות כירורגיות[15]. גם לואיס וחבריו מצאו ממצאים דומים[16], וגם לונג וחבריו, בסקירה שפורסמה ב-2020, מצאו שהשימוש במסיכה מסוג N95 לא הביאה להפחתה בסיכון לשפעת מאושרת מעבדה[17].

אופדו וחבריו פרסמו ב-2017 סקירת מחקרים מצאו שהעדויות להגנה של נשמיות או מסכות בפני זיהומים של דרכי הנשימה לא היו מובהקות סטטיסטית[18].

באוסטריה, החל מ-15 ביוני אין עוד חובה ללבוש מסיכות בחנויות ובמסעדות.

ע"פ נציג סוכנות בריאות הציבור השוודית, מותר לחבוש מסכה, אך התקנות אומרות שאין חובה לעשות זאת בחיי היום-יום. לדבריו "מסכות פנים במרחב הציבורי אינן מעניקות הגנה גדולה יותר עבור האוכלוסייה. הסוכנות טוענת ששמירה על מרחק, נטילת ידיים, לא לנגוע בפנים ולהישאר בבית אם יש סימפטומים הם עדיין הדרכים הטובות ביותר למניעת הפצת הנגיף. יש חשש שלבישת מסכות תגרום לאנשים לשמור פחות על צעדים אלו[19].

במחקר שנערך בגרמניה נבדק קצב ההדבקה במספר ערים, לפני ואחרי החלת החובה לחבוש מסכות. בעיר אחת (Jena) התוצאות היו ברורות לטובת השימוש במסכות, אבל בעיר זו נקטו באמצעים נוספים. בשאר הערים לא נצפה שינוי בהדבקה לאחר החלת חובת לבישת המסכות.

[עד כאן לתאריך 9.7.2020. המשך יבוא!]

[1] Flügge C. Über Luftinfektion. ZtschrHyg Infektkrkh. 1897;25:179–224; https://link.springer.com/article/10.1007/BF02198683 [2] During the COVID-19 pandemic, the use of facemasks seems to be an accepted procedure worldwide although a scientific discussion is going on up to now, which has its roots in the history of medicine and science. Future research on efficiency and efficacy of long-term mask wearing outside of hospital settings is warranted and will allow for insights that are more detailed. https://eurjmedres.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40001-020-00423-4 [3] Ibid. [4] At present, there is no direct evidence (from studies on COVID-19 and in healthy people in the community) on the effectiveness of universal masking of healthy people in the community to prevent infection with respiratory viruses, including COVID-19. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1279750/retrieve [5] It has not been solved if SARS-CoV-2 might spread through aerosols from respiratory droplets; so far, air sampling has found virus RNA in some studies2, 3, 4 but not in others.5, 6, 7, 8 However, finding RNA virus is not necessarily indicative of replication-competent and infection-competent (viable) virus that could be transmissible. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31142-9/fulltext [6] Although no direct evidence indicates that cloth masks are effective in reducing transmission of SARS-CoV-2, the evidence that they reduce contamination of air and surfaces is convincing. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7277485/ [7] https://rmed.acponline.org/authors/conflictFormServlet/M20-2567/ICMJE/M20-2567-Conflicts.pdf [8] No RCT study with verified outcome shows a benefit for HCW or community members in households to wearing a mask or respirator. There is no such study. There are no exceptions. Likewise, no study exists that shows a benefit from a broad policy to wear masks in public (more on this below). Furthermore, if there were any benefit to wearing a mask, because of the blocking power against droplets and aerosol particles, then there should be more benefit from wearing a respirator (N95) compared to a surgical mask, yet several large meta-analyses, and all the RCT, prove that there is no such relative benefit. Masks and respirators do not work. https://www.rcreader.com/commentary/masks-dont-work-covid-a-review-of-science-relevant-to-covide-19-social-policy [9] We can't be 100% sure face masks work – but that shouldn't stop us wearing them. http://web.archive.org/web/20200605180511/https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/jun/05/face-masks-coronavirus [10] In many cases, the desire for widespread masking is a reflexive reaction to anxiety over the pandemic. https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp2006372 [11] Although mechanistic studies support the potential effect of hand hygiene or face masks, evidence from 14 randomized controlled trials of these measures did not support a substantial effect on transmission of laboratory-confirmed influenza. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/5/19-0994_article [12] None of thestudies established a conclusive relationship betweenmask ⁄ respirator use and protection against influenza infection.Some evidence suggests that mask use is best undertaken as partof a package of personal protection especially hand hygiene. Theeffectiveness of masks and respirators is likely linked to early,consistent and correct usage. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/j.1750-2659.2011.00307.x [13] No statistically significant differences were detected in the incidence of influenza infection by wearing antiviral face masks, suggesting that distribution of face masks in primary care settings may not be enough to prevent influenza-like illnesses amongst family members. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/pdf/10.14442/general.15.126 Based on the RCTs we would [14] conclude that wearing facemasks can be very slightly protective against primary infection from casual community contact, and modestly protective against household infections when both infected and uninfected members wear facemasks. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.01.20049528v1 [15] “We identified six clinical studies … . In the meta-analysis of the clinical studies, we found no significant difference between N95 respirators and surgical masks in associated risk of (a) laboratory-confirmed respiratory infection, (b) influenza-like illness, or (c) reported work-place absenteeism.” https://www.cmaj.ca/content/188/8/567 [16] “Among 2862 randomized participants, 2371 completed the study and accounted for 5180 HCW-seasons. ... Among outpatient health care personnel, N95 respirators vs medical masks as worn by participants in this trial resulted in no significant difference in the incidence of laboratory-confirmed influenza.” https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2749214 [17] “A total of six RCTs involving 9,171 participants were included. There were no statistically significant differences in preventing laboratory-confirmed influenza, laboratory-confirmed respiratory viral infections, laboratory-confirmed respiratory infection, and influenza-like illness using N95 respirators and surgical masks. Meta-analysis indicated a protective effect of N95 respirators against laboratory-confirmed bacterial colonization (RR = 0.58, 95% CI 0.43-0.78). The use of N95 respirators compared with surgical masks is not associated with a lower risk of laboratory-confirmed influenza.” https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/jebm.12381 [18] “Self-reported assessment of clinical outcomes was prone to bias. Evidence of a protective effect of masks or respirators against verified respiratory infection (VRI) was not statistically significant”. https://academic.oup.com/cid/article/65/11/1934/4068747 [19] You're allowed to wear one, but the guidelines state they are "not needed in everyday life". "Face masks in public spaces do not provide any greater protection to the population," Johan Carlson from the Swedish Public Health Agency Folkhälsomyndigheten said at a press conference on May 13th. Swedish health authorities argue that keeping a distance, washing your hands, not touching your face, and staying at home if you experience any symptoms are still the best ways to halt the spread of the coronavirus. There is a concern that wearing face masks would make people follow these guidelines less strictly. https://www.thelocal.se/20200514/explained-why-is-sweden-not-recommending-face-masks-to-the-public