רבים מחכים לחיסון נגד מחלת הקורונה (קוביד-19), שיגיע (או לא יגיע) בחודשים הקרובים או בשנה הקרובה (או מאוחר יותר). הזמן הוא קריטי, משום שאט-אט מצטברות העדויות לכך שחסינות העדר הרבה יותר קרובה מהמצופה, וכאשר זו תגיע – יתכן שלא נזדקק עוד לחיסון. וזה נוסף למירוץ אחר התרופה, שכאשר זו תגיע (אם תגיע) הדבר ייתר את החיסון לגמרי.
מצד שני, מתפרסמים מידי פעם נתונים לגבי שיעור האזרחים שפיתחו נוגדנים לנגיף. כך למשל התפרסם ב"וואלה" ב-8.10.2020: "[כותרת]: סקר סרולוגי של משרד הבריאות: רק כ-5% נדבקו ופיתחו נוגדנים לקורונה. במסגרת הסקר, שנערך בחודשים יולי-ספטמבר 2020, נבדק מדגם מייצג של 55 אלף משתתפים, בניסיון לבחון כמה מהם פיתחו נוגדנים לנגיף לאחר חשיפה. בעקבות הממצאים, במשרד הבריאות הדגישו: "שיעור החשיפה בישראל רחוק מ'חסינות עדר', יש להמשיך להקפיד על כללי הריחוק ומסיכות"... על פי הסקר, שיעור ההימצאות של נוגדנים באוכלוסיית המדגם הוא 3.8% - כלומר 5.5% לאחר השוואת משתנים לשיעורם באוכלוסייה הכללית בישראל. בגברים היה שיעור ההימצאות גבוה ביחס לזה שנמצא בנשים (4.9% לעומת 3.1%). ילדים בקבוצת הגיל 18-10 שנים הציגו את שיעור ההימצאות הגבוה ביותר (8.1%). שיעור הבדיקות החיוביות במחוז ירושלים היה הגבוה ביותר (9.5%), לעומת מחוז מרכז (2.9%), מחוז תל אביב (2.2%) מחוז צפון (1.9%) ומחוז חיפה (1.1%). בישובים גדולים מעל 50,000 תושבים היה שיעור הימצאות הנוגדנים 4.3%, גבוה מזה שביישובים בינוניים (3.2%) וקטנים (3.4%)."
אבל, במשרד הבריאות ממהרים להזהיר: "רמת נוגדנים גבוהה בדם אינה מעידה בהכרח על קיום חסינות לטווח ארוך. בהתאם לכך, משרד הבריאות חוזר ומדגיש את החשיבות של עטיית מסיכות, שמירה על ריחוק חברתי ושמירה על היגיינת ידיים, גם בקרב מי שנמצאו נוגדנים בדמו". [סוף ציטוט]. כלומר, גם כאשר רמת הנוגדנים גבוהה, הדבר איננו מעיד על חסינות לטווח ארוך. כדאי לזכור זאת כאשר מבטיחים לכם חיסון, אשר נבדק כמעט תמיד רק ע"פ רמת הנוגדנים שהוא מפתח...
חסינות העדר
לפני שאני ממשיך – כמה מילים על מושג "חסינות העדר" בהקשר למגיפות ולחיסונים בכלל, ולמגיפת הקורונה בפרט.
תאורטית, התפרצויות של מחלות מידבקות עוקבות אחר תהליך דומה; באוכלוסיות בהן אין כלל חסינות לנגיף או לחיידק, מתפשטת המחלה במהירות בהתאם למקדם ההדבקה של הנגיף (Ro, המבטא בפועל את המספר הממוצע של נדבקים שכל חולה מדביק וגורם להדבקתם). בשלב מסוים המגיפה דועכת מסיבות אפשריות שונות.
בשנות השבעים הועלת תיאוריה שהגדירה את נקודת הדעיכה כ"ערך סף של חסינות העדר" (HIT), ואף הציעה נוסחה פשוטה לחישוב ערך זה – HIT=1-1/Ro. נוסחה זו משמשת עד היום לחישוב ערך חסינות העדר בנוגע לחיסונים.
הנוסחה הזו הניחה שתי הנחות יסוד: האחת שהחסינות באוכלוסייה נתונה מפוזרת באופן אחיד, והשנייה שהאנשים עצמם מעורבבים בינם לבין עצמם בצורה אקראית. כבר בהתחלה עלו שאלות לגבי הנחות יסוד אלו, כאשר פוקס ועמיתיו ציינו כבר ב-1971 שמלבד אוכלוסיות סגורות, קטנות ומסוימות, כמו בתי יתומים, פנימיות או יחידות צבאיות, במציאות אין כמעט אוכלוסיות שעונות על הנחות היסוד הנ"ל. החוקרים ציינו שאפילו בעיר קטנה, כל אדם נמצא במגעים קרובים עם מספר פרטים קטן, בדרך כלל בין 10 ל-50 בלבד.
המושג "חסינות העדר", אשר פותח על מקרי הדבקה טבעיים, עבר כמעט מיד לתחום החיסונים, וזאת למרות שכבר בתחילת פיתוח החיסונים ברור היה שהחיסונים אינם מספקים חסינות רחבה וארוכת שנים כמו הידבקות בנגיף הטבעי.
לדוגמא, בדו"ח בריאות הציבור שפורסם בחודש מרץ בשנת 1967 הצהיר משרד הבריאות האמריקאי שהכחדת מחלת החצבת צפויה לקרות עד סוף אותה שנה, וזאת בזכות בידוד הנגיף ופיתוח חיסונים יעילים[1]. גובה רף החסינות הוערך על-פי מקרים שקרו בעבר בכ-55%[2], והוכרז מבצע חיסונים בבתי הספר כדי להגיע ליעד זה. יותר מ-50 שנה לאחר מכן, נראה שהיעד רחוק מתמיד אפילו באוכלוסיות מאד מחוסנות (ע"פ משרד הבריאות הישראלי, שיעור התחסנות כנגד מחלת החצבת בכיתות א' היה 96.1)[3].
המדע לגבי רף החסינות עדיין לא מספק תשובות פסקניות, וכך למשל לגבי מחלת החצבת הוא נע בין 55% ל-96%, עבור דיפתריה הוא נע בין 50% ל-90%[4], וכדי להפחית באופן ניכר את מקרי הפגמים המולדים בעקבות מחלת האדמת, ההערכה היא שנדרש כיסוי שבין 50% ל-80%. אפילו חוקר החיסונים הידוע סטנלי פלוטקין, בספרו "חיסונים", מודה שרף החסינות הוא בגדר אומדן גס בלבד, שיכול לספק רמזים בלבד באשר לפוטנציאל הכחדת המחלה[5].
בנוסף, חסינות העדר רלבנטית אך ורק עבור חיסונים שמונעים הידבקות במחלה, ולא כאלו שמגנים על התחלואה במחלה. כלומר, "אם חיסון מגן רק כנגד תחלואה במחלה, ולא מגן מהידבקות [בגורם המחלה], לא תהיה לו כל השפעה על הפצת המחלה בקהילה, והוא לא יספק הגנה עקיפה (כלומר, לחיסון אדם ספציפי לא תהיה השפעה על הגנתם של אחרים שבאים עמו במגע). חיסון כזה עשוי להפחית את התחלואה, אך לא להביא להכחדת המחלה"[6]. במילים אחרות, כדי ש"חסינות העדר" תהיה רלבנטית, על החיסון למנוע הדבקה בגורם המחלה, ולא רק למנוע תחלואה ממנו.
האם כל החיסונים יכולים ליצור את חסינות העדר?
כאמור למעלה, רק חיסונים שמונעים הדבקה יכולים, בתיאוריה, ליצור "חסינות העדר". מבין החיסונים הניתנים כשגרה בישראל עד גיל 18, כמחציתם בלבד עונים לדרישה הנ"ל: HPV, פוליו מוחלש (סבין), פנאומוקוק, אינפלואנזה-בי, אבעבועות-רוח, אדמת, חזרת וחצבת. שאר החיסונים, קרי: טטנוס, פוליו מומת (סאלק), שעלת, דיפתריה, שפעת, הפטיטיס-איי והפטיטיס-בי, וכן חיסון הרוטה-וירוס – אינם רלבנטיים כלל לחסינות העדר. להלן סקירה של כל החיסונים הנ"ל והרלבנטיות שלהם לחסינות העדר.
נחזור לנגיף הקורונה
כמעט חמישים שנה לאחר מכן, במאמר שהתפרסם בסוף אוגוסט שנה זו (כרגע עדיין לפני פרסום), החוקרים שינו את הנוסחה לקבלת ערך הסף של חסינות העדר עבור נגיף הקורונה החדש, כשהם מתחשבים הן ברגישות והן בחשיפת האוכלוסייה לנגיף. בהתחשב בערך Ro קטן מ-2.5, רף חסינות העדר הוא בסביבות 10% עד 20%[7], ואם הערך R גבוה מ-2.5, רף חסינות העדר יהיה גבוה מ-60%[8].
קבוצה חוקרים נוספת הגיעה למסקנה דומה, ובמאמר שפורסם (גם הוא עדיין לפני פרסום רשמי) באמצע חודש יולי השנה, מעריכים החוקרים שבהתחשב במקדם ההדבקה של נגיף הקורונה החדש של Ro=2.5, וכן בהנחה שלחלק מהאנשים יש חסינות מוקדמת, ערך הסף של חסינות העדר יכול לרדת מ-50% ל-10-20% בלבד[9].
אפילו העיתונות המסחרית ערה לאפשרות זו, ומידי פעם "מפחידים" (או מעודדים) אותנו בכך שלא בטוח שיהיה חיסון. כך למשל עיתון "גלובס" בכתבה מתאריך 22.9.2020 שכותרתה: "לא בטוח שהפתרון לנגיף הקורונה יגיע באמצעות חיסון או תרופה". ע"פ הכתבה: "החוקרים טוענים של-81% מהאוכלוסייה יש "זיכרון חיסוני" בעקבות היחשפות בעברם לווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה. הזיכרון החיסוני הזה מייצר נוגדנים בעת שהם נדבקים בנגיף הקורונה הנוכחי (SARS CoV2) ולכן הם יתמודדו עם הנגיף בקלות והמחלה תהיה מאוד קלה עבורם, וחלקם אף בכלל לא ירגישו סימפטומים; בארה"ב מחקר אחר מצא שלכ-50% מהאוכלוסייה זיכרון חיסוני כזה. זאת אומרת שבין 50% ל-81% מהאנשים יעברו את הקורונה בקלות יחסית, כי הם נדבקו בעברם בווירוסים אחרים ממשפחת הקורונה".
בכמה מקומות בעולם נערכו סקרים סרולוגיים שביקשו לבחון מה אחוז החסינות הטבעית באוכלוסיות שנחשפו לנגיף. בכל המקומות אשר עברו את השיא (הראשון), אצל חמישית בלבד מהאוכלוסייה נמצאו נוגדנים המעידים על חשיפה לנגיף. כך למשל בניו-יורק[10] כ-23%, בלונדון[11] 18% ובמדריד 11%. בישראל פורסם ב-16.9.2020 שבסקר שנערך בקרב 2,000 (מתוך 9,000) מעובדי המרכז הרפואי שיבא, 10% נושאים נוגדנים לקורונה. ע"פ המאמר ב"דוקטורוס אונלי", "ממסקנותיה של פרופ' רגב-יוחאי עולה עוד כי בערים האדומות שיעורי ההדבקה כנראה עלו על 10%, ולכן ייתכן כי חלק גדול מהאוכלוסיה בערים אלה בעל נוגדנים למחלה. באשר לאוכלוסייה הכללית, ההערכה היא כי שיעור בעלי הנוגדנים לקורונה עומד על 3.5%-17%".
ב-5.9.2020 פורסם ב"דוקטורס אונלי" ש"רופאים ומומחים מהאקדמיה קוראים בעצומה הנתמכת בספרות רפואית לשינוי אסטרטגיה בניהול משבר הקורונה בישראל: 'סגר אינו מונע תמותה - הוא טעות אסטרטגית שמקורה בחוסר הבנה בסיסית של מנגנוני המגיפה'". המומחים ציינו ש"ברור שהגישה שתאפשר יציאה מהירה מהמשבר תוך מזעור תמותה (וגם נזקים בריאותיים וכלכליים) חייבת להתמקד ברכישה של עומק חיסוני תוך מניעת הדבקה של אוכלוסיות בסיכון". כן מציינים המומחים ש"במרבית המקרים הנגיף לא מתפשט ליותר מכ-20% מהאוכלוסייה וזאת ללא תלות במגבלות שננקטו. זהו ככל הנראה רף חסינות העדר הדרוש לכל היותר ולא 60% ויותר – הרף הגבוה המוצג בתקשורת, ושמקורו בידע לא עדכני מתחילת המגיפה[12]", וכן ";[13]".
בניגוד להשקפה המוקדמת, שבשל העובדה שנגיף הקורונה הוא נגיף חדש, ייקח הרבה זמן עד שהאוכלוסייה תרכוש חסינות טבעית עבורו, יש משמעות ל"חסינות צולבת" (שהוזכרה בעצומה הנ"ל), המתייחסת לכך שזנים אחרים של נגיפי קורונה עשויים להביא לחסינות מוקדמת אצל אנשים שלא נחשפו מעולם לנגיף הקורונה החדש.
פיטר דושי, עורך משותף ב-BMJ (British Medical Journal) פרסם מאמר ב-17.9.2020, ובו הוא תוהה האם יש לאנשים רבים חסינות מוקדמת לנגיף הקורונה החדש. דושי מפרט לפחות שישה מחקרים אשר דיווחו על תאי T שהופעלו בעקבות חשיפה לנגיף, ואשר נמצאו בקרב 20% עד 50% מאנשים ללא חשיפה מוקדמת ידועה לנגיף.
במחקר שבדק תרומות דם בארה"ב בשנים 2015 עד 2018 נמצאו תאי T (מסוג CD4) בקרב 50% מבין תורמי-דם שלא נחשפו לנגיף הקורונה החדש. החוקרים מסיקים שקיימת תגובה צולבת של תאי ה-T בין נגיפי הקורונה הגורמים לצינון (4 זנים מתוך 6 הזנים שהיו ידועים עד כה[14]) לבין נגיף הקורונה החדש[15]. מחקר דומה שהשתמש בדגימות שנלקחו בהולנד מצא נוכחות של תאי T בקרב 2 מתוך 10 אנשים שלא נחשפו לנגיף. במחקר אחר שנערך בגרמניה מצאו החוקרים תאי T פעילים בשליש מבין תורמי הדם הבריאים ללא נוגדנים לנגיף הקורונה החדש (23 מתוך 68) בגרמניה. בסינגפור ערך צוות אנליזה על דגימות שנלקחו מאנשים ללא חשיפה קודמת ידועה לנגיף הסארס או לנגיף הקורונה החדש; 12 מתוך 26 הדגימות הראו תגובתיות לנגיף החדש, כמו גם 7 מתוך 11 דגימות שנלקחו מאנשים שלא נמצאו אצלם נוגדנים לנגיף החדש. תגובתיות דומה נמצאה גם במחקר באנגליה וכן במחקר שנערך בשוודיה.
במאמר שפורסם בתחילת אוגוסט 2020 פרסמו מטאוס וחבריו מסקנה דומה – חסינות מוקדמת לנגיף הקורונה החדש, אשר נוצרת באמצעות תאי T, בעקבות חסינות צולבת כתוצאה מחשיפה לנגיפי קורונה אחרים הגורמים לצינון[16].
אותו סיפור בדיוק בשפעת החזירים ב-2009?
למרות שהמחקרים הנ"ל בדקו מספר קטן יחסית של דגימות, הם מצביעים ללא ספק על תופעה שיש משהו מאחוריה. פיטר דושי מציין במאמרו, שתופעה דומה מאד קרתה גם עם נגיף שפעת החזירים (1N1H) בהתפרצות המגיפה העולמית בשנת 2009.
בשלהי שנת 2009, מספר חודשים לאחר שאירגון הבריאות העולמי WHO הכריז על שפעת החזירים כמגיפה עולמית, ניסה צוות בראשותו של ג'ייסון גרינבאום להסביר מדוע הנגיף ה"חדש" איננו גורם זיהומים קשים יותר משפעת עונתית. תשובתם היתה "תגובה חיסונית מוקדמת" אצל האוכלוסייה המבוגרת: תאי B ובעיקר תאי T[17], אשר ידועים כמעמעמים את חומרתם של מחלות. מחקרים אחרים (כמו זה וזה) הגיעו למסקנה דומה: אנשים שיש בגופם תאי T תגובתיים (reactive), הגיבו בצורה קלה לשפעת החזירים H1N1. בנוסף, מחקר שנערך במהלך המגיפה ע"י ה-CDC הראה של-33% מהאנשים מעל גיל 60 היו נוגדנים תגובתיים לנגיף שפעת החזירים, מה שהוביל את ה-CDC להסיק ש"רמה מסויימת של חסינות מוקדמת" קיימת לנגיף, בעיקר בקרב מבוגרים מעל גיל 60.
בעקבות כך שינה אירגון הבריאות העולמי את הצהרתו מ-2005 לפיה מגיפה עולמית קורית כאשר נגיף חדש מתפשט באוכלוסייה כשאין לאנשים חסינות מוקדמת עבורו, ולכן גם השפעתו קשה יותר על גוף האדם[18]. הצהרתו החדשה הכירה באפשרות ש"רגישות האוכלוסייה לנגיף הגורם למגיפה עולמית קשורה בחלקה לרמת החסינות המוקדמת לנגיף שקיימת באוכלוסייה, ולשיעור האנשים שיש להם חסינות מוקדמת זו[19].
לסיכום, רמת הנוגדנים, רמת תאי T, חסינות העדר ועוד מושגים דומים, עתידים להיות חלק מחיינו בתקופה הקרובה. מה שחשוב הוא לקרוא את המדע הכולל בנושא, ולא רק זה שמפורסם בעיתונות המסחרית או דרך דפי המסרים של משרד הבריאות. לא אלו ולא אלו מעוניינים, משום מה, להביא את העובדות האמיתיות לציבור, וחבל.
[1] With the isolation of the measles virus and the development and extensive field testing of several potent and effective vaccines, the tools are at hand to eradicate the infection. With the general application of these tools during the coming months, eradication can be achieved in this country in the year 1967. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1919891/pdf/pubhealthreporig00027-0069.pdf [2] Examining the evidence from the point of view of immunity, it is evident that when the level of immunity was higher than 55 percent, epidemics did not develop. This is an estimate of the threshold of herd immunity providing protection to the city against a measles epidemic. Ibid. [3] https://gis.health.gov.il/vaccine/ [4] עמ' 1403 ו-1405 בהתאמה, אצל פלוטקין (2013). [5] The herd immunity threshold concept provides an epidemiologic attribute with which to characterize particular infections. Although precision may not be possible because of population heterogeneities or because of variability in the immune status of individuals—the crude thresholds are naively optimistic in practice—even crude estimates can be of use in giving a rough guideline for predicting the impact of a vaccination program and at least a hint as to the potential for eradication. p. 1411. Plotkin (2013). [6] If a vaccine were to protect only against disease, and not at all against infection, then it would have no influence on infection transmission in the community and there would be no indirect protection (vaccination of one person would have no influence on any others in the community). It would be possible to reduce disease with such a vaccine but not to eradicate the infection. Plotkin (2013), p. 1402. [7] https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.27.20081893v3 [8] Here we fit epidemiological models with inbuilt distributions of susceptibility or exposure to SARS-CoV-2 outbreaks to estimate basic reproduction numbers (R0) alongside coefficients of individual variation (CV) and the effects of containment strategies. Herd immunity thresholds are then calculated as 1-(1/R0)1/(1+CV2) or 1-(1/R0)1/(1+2CV2), depending on whether variation is on susceptibility or exposure. Our inferences result in herd immunity thresholds around 10-20%, considerably lower than the minimum coverage needed to interrupt transmission by random vaccination, which for R0 higher than 2.5 is estimated above 60%. We emphasize that the classical formula, 1-(1/R0), remains applicable to describe herd immunity thresholds for random vaccination, but not for immunity induced by infection which is naturally selective. These findings have profound consequences for the governance of the current pandemic given that some populations may be close to achieving herd immunity despite being under more or less strict social distancing measures. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.23.20160762v2 [9] Our results indicate that a wide variation in reported levels of exposure to SARS-CoV-2 can arise as a result of differences in the proportion of the population resistant to infection ( ρ ). High levels of seropositivity can arise under a reasonable range of and where HIT is nonetheless lower than ρ R0 the proportion of the population already exposed ( Figure S2). Equally, seropositivity measures of 10-20% are entirely compatible with local levels of immunity having approached or even exceeded the HIT, in which case the risk and scale of resurgence is lower than currently perceived. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.15.20154294v1.full.pdf [10] Rosenberg ES, Tesoriero JM, Rosenthal EM, etal. Cumulative incidence and diagnosis of SARS-CoV-2 infection in New York. Ann Epidemiol 2020;48:23-9.e4. .pmid: 32648546 [11] Public Health England. Sero-surveillance of COVID-19. 2020. https://www.gov.uk/government/publications/national-covid-19-surveillance-reports/sero-surveillance-of-covid-19 [12] Aguas, R. et al. Herd immunity thresholds for SARS-CoV-2 estimated from unfolding epidemics. 2020.2007.2023.20160762, doi:10.1101/2020.07.23.20160762 %J medRxiv (2020). [13] Braun, J. et al. SARS-CoV-2-reactive T cells in healthy donors and patients with COVID-19. Nature, doi:10.1038/s41586-020-2598-9 (2020).. [14] HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63, or HCoV-HKU1. [15] Importantly, we detected SARS-CoV-2-reactive CD4+ T cells in ∼40%–60% of unexposed individuals, suggesting cross-reactive T cell recognition between circulating “common cold” coronaviruses and SARS-CoV-2. Grifoni A, Weiskopf D, Ramirez SI, etal. Targets of T cell responses to SARS-CoV-2 coronavirus in humans with COVID-19 disease and unexposed individuals. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7237901/ [16] We demonstrate a range of pre-existing memory CD4+ T cells that are cross-reactive with comparable affinity to SARS-CoV-2 and the common cold coronaviruses HCoV-OC43, HCoV-229E, HCoV-NL63, or HCoV-HKU1. Thus, variegated T cell memory to coronaviruses that cause the common cold may underlie at least some of the extensive heterogeneity observed in COVID-19 disease. https://science.sciencemag.org/content/early/2020/08/04/science.abd3871.long [17] לימפוציטים מסוג T (או פשוט תאי T) הם סוג של תאי דם לבנים בעלי תפקיד בתגובה החיסונית התאית. ניתן להבדילם מלימפוציטים מסוגים אחרים כדוגמת תאי B ותאי NK על ידי נוכחות ה-TCR על גבי התא. הם קרויים כך משום שהחלק האחרון בהתפתחותם והבשלתם מתרחש בבלוטת התימוס (Thymus). על פניהם מוצג קולטן תא T (TCR). בניגוד לחלק מתאי מערכת החיסון האחרים, אין להם תכונות של תאים מציגי אנטיגן. [ויקיפדיה] [18] A pandemic occurs when a new influenza virus emerges and starts spreading as easily as normal influenza – by coughing and sneezing. Because the virus is new, the human immune system will have no pre-existing immunity. This makes it likely that people who contract pandemic influenza will experience more serious disease than that caused by normal influenza. http://web.archive.org/web/20081208145210/http://www.who.int/csr/disease/influenza/pandemic10things/en/ [19] Vulnerability of populations The vulnerability of a population to a pandemic virus is related in part to the level of pre-existing immunity to the virus in the population and the proportion of people who have medical or other conditions that may increase the risk for serious or fatal illness. https://www.who.int/wer/2009/wer8422.pdf